Wat is gevaarlijke arteriële hypertensie: symptomen, oorzaken en behandeling?

Arteriële hypertensie (AH, hypertensie) is een van de belangrijkste sociaal-economische en medische problemen van onze tijd.

Dit is niet alleen te wijten aan de wijdverbreide verspreiding van deze ziekte onder verschillende leeftijdsgroepen van de bevolking, maar ook aan het hoge aantal ernstige complicaties, invaliditeit en mortaliteit door arteriële hypertensie bij gebrek aan tijdige behandeling.

Mensen die vatbaar zijn voor hoge bloeddruk wordt geadviseerd om beide handen te meten. Recente studies hebben aangetoond dat arteriële hypertensie kan worden bevestigd met een verschil in metingen op verschillende handen van 10 - 15 mm Hg. Dit teken (verschil in indicaties) heeft een kans op het bepalen van hypertensie tot 96%.

Wat het is?

In eenvoudige bewoordingen is arteriële hypertensie een ziekte van het cardiovasculaire systeem, waarbij de bloeddruk in de slagaders van de systemische (grote) bloedsomloop gestaag wordt verhoogd.

De bloeddruk is verdeeld in systolisch en diastolisch:

1. systolisch. Volgens het eerste, bovenste getal, wordt het niveau van de bloeddruk bepaald op het moment van compressie van het hart en verdrijving van bloed uit de slagader. Deze indicator hangt af van de kracht waarmee het hart samentrekt, van de weerstand van de wanden van bloedvaten en de frequentie van samentrekkingen.
2. diastolisch. Het tweede, lagere getal bepaalt de bloeddruk op het moment dat de hartspier ontspant. Het geeft het niveau van perifere vasculaire weerstand aan.

Normaal gesproken veranderen bloeddrukmetingen voortdurend. Ze zijn fysiologisch afhankelijk van de leeftijd, het geslacht en de toestand van de persoon. Tijdens de slaap neemt de druk af, lichamelijke activiteit of stress leidt tot een toename ervan.

De gemiddelde normale bloeddruk bij een twintigjarige is 120/75 mm Hg. Art. , veertig jaar - 130/80, boven de vijftig - 135/84. Met aanhoudende cijfers van 140/90 hebben we het over arteriële hypertensie. Statistieken tonen aan dat ongeveer 20-30 procent van de volwassen bevolking door deze ziekte wordt getroffen. Met de leeftijd neemt de prevalentie onverbiddelijk toe en op 65-jarige leeftijd lijdt 50-65 procent van de ouderen aan deze ziekte.

Classificatie

Gezien de oorsprong van de pathologie, worden de volgende typen onderscheiden:

1. Essentiële arteriële hypertensie (primair). Het is moeilijk om de exacte oorzaak van ontwikkeling te bepalen vanwege het ontbreken van zichtbare voorwaarden;
2. Symptomatisch (secundair). Een verhoging van de druk wordt beschouwd als een gevolg van de ontwikkeling van een bepaalde ziekte, is een van de tekenen ervan. Het secundaire type van de ziekte, afhankelijk van de oorzaak van ontwikkeling, is onderverdeeld in de volgende typen: endocrien, renaal, door geneesmiddelen geïnduceerd, hemodynamisch, neurogeen.

Als we rekening houden met het niveau van de bloeddruk, is de pathologie onderverdeeld in de volgende typen:

1. Grens. De druk stijgt periodiek tot 140 - 149/90, daarna daalt het, normaliseert;
2. Systolisch geïsoleerd. Er is een toename van de bovenste indicator (deze bereikt 140 en hoger). Tegelijkertijd blijft de onderste binnen 90 en lager.

Rekening houdend met de aard van de pathologie, hebben experts de volgende typen geïdentificeerd:

1. Vergankelijk. De patiënt heeft af en toe een hoge bloeddruk. Deze toestand kan uren of dagen duren. De druk keert terug naar normaal zonder het gebruik van medicijnen;
2. Labiel. Het manifesteert zich in de beginfase van de ontwikkeling van pathologie. Deze toestand wordt als borderline beschouwd, omdat drukstoten onbeduidend en onstabiel zijn. De druk normaliseert meestal vanzelf;
3. Stabiele arteriële hypertensie. De drukverhoging is aanhoudend, ondersteunende therapie is nodig om deze te verminderen;
4. Crisis. Periodieke hypertensieve crises zijn kenmerkend;
5. Kwaadaardig. De druk stijgt tot ernstige niveaus, hypertensie ontwikkelt zich snel en veroorzaakt ernstige complicaties. Mogelijk overlijden.

Risicofactoren

Momenteel hangt de ernst van de beschreven ziekte rechtstreeks af van de risicofeiten. Het risico ligt in de vorming van cardiovasculaire complicaties tegen de achtergrond van hoge bloeddruk. Rekening houdend met de gepresenteerde complicaties, wordt de prognose van de gevolgen van arteriële hypertensie gediagnosticeerd. Er zijn de volgende risicofactoren die het verloop van de ziekte en de prognose ervan verergeren:

• leeftijd - bij mannen na 50 jaar, bij vrouwen na 60 jaar;
• roken;
• hoge cholesterol;
• erfelijke factor;
• zwaarlijvigheid;
• hypodynamie;
• suikerziekte.

De gepresenteerde risicofactoren kunnen worden geëlimineerd (corrigeerbaar) en zijn mogelijk niet corrigeerbaar. Het eerste type risicofactoren wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van diabetes mellitus, hoog cholesterolgehalte, roken, lichamelijke inactiviteit. Niet-gecorrigeerde risicofactoren zijn onder meer ras, familiegeschiedenis en leeftijd.

Ernst

Er is ook een internationale classificatie van de ziekte, ontwikkeld afhankelijk van de mate van arteriële hypertensie:

Arteriële hypertensie van de 1e graad

Dit stadium van de ziekte wordt gekenmerkt door een mild ziekteverloop: de druk gedurende de dag neemt toe met 20-30 eenheden en is meestal niet hoger dan 180/115 mm Hg. Kunst. Hypertensieve crises komen niet vaak voor en worden in de regel veroorzaakt door een scherpe verandering in atmosferische druk of emotionele overbelasting. Er zijn geen complicaties van het werk van doelorganen.

Arteriële hypertensie van de 2e graad

Het wordt gekenmerkt door een verhoging van de bloeddruk tot het niveau van 160-179 / 100-109 mm Hg. Kunst. Het is met dergelijke indicatoren dat patiënten het vaakst voor het eerst naar de dokter gaan, omdat ze als de norm worden beschouwd, het toppunt van onzorgvuldigheid. Arteriële hypertensie van de 2e graad manifesteert zich meestal door ernstige hoofdpijn, zwakte, duizeligheid en verslechtering van het welzijn tijdens episodes van verhoogde druk.

Arteriële hypertensie van de 3e graad

Het wordt gekenmerkt door een verhoging van de bloeddruk tot het niveau van 180/110 of meer mm Hg. Kunst. Soms kunnen deze cijfers volledig onbetaalbaar zijn (250/160 mm Hg en hoger), maar in dit geval is er een reële bedreiging voor de menselijke gezondheid en het leven. Een patiënt met arteriële hypertensie van de 3e graad moet onder toezicht van een arts staan, alle aan hem voorgeschreven antihypertensiva gebruiken en thuis een tonometer (mechanisch of elektronisch) hebben.

Symptomen van arteriële hypertensie

Arteriële hypertensie zelf heeft geen symptomen. De meeste volwassen patiënten met deze ziekte klagen nergens over, hoge bloeddruk wordt bij toeval ontdekt.

De klinische manifestaties van arteriële hypertensie hangen af van welke organen op dit moment worden aangetast. Volwassenen met goedaardige hypertensie kunnen klagen over de volgende symptomen:

1. Hoofdpijn - kan het allereerste en belangrijkste symptoom zijn. Er zijn verschillende soorten hoofdpijn:
   • dof, niet intens, gekenmerkt door een zwaar gevoel in het voorhoofd en achterhoofd. Het verschijnt meestal 's nachts of' s ochtends, neemt toe met een scherpe verandering in de positie van het hoofd en zelfs bij lichte fysieke inspanning. Dergelijke pijn wordt veroorzaakt door een schending van de veneuze uitstroom van bloed uit de bloedvaten van de schedel, hun overloop en stimulatie van pijnreceptoren;
   • sterke drank - barst diffuus door het hoofd, kan pulserend zijn. Elke spanning veroorzaakt een toename van pijn. Het komt het vaakst voor in de late stadia van hypertensie of in de aanwezigheid van polshypertensie. Als gevolg hiervan zijn de bloedvaten sterk overvol met bloed en is de uitstroom moeilijk;
   • ischemisch - dof of barstend van aard, vergezeld van duizeligheid en misselijkheid. Het treedt op bij een sterke stijging van de bloeddruk. Er is een scherp vasospasme, waardoor de bloedtoevoer naar de hersenweefsels wordt verstoord.
2. Pijn in de regio van het hart - cardialgie, niet van ischemische aard, de kransslagaders zijn in orde, terwijl de pijn niet wordt gestopt door sublinguaal gebruik van nitraten (nitroglycerine onder de tong) en kan zowel in rust als tijdens emotionele stress optreden . Sportactiviteiten zijn geen provocerende factor.
3. Kortademigheid - komt in eerste instantie alleen voor bij het sporten, met de progressie van hypertensie kan het ook in rust voorkomen. Het kenmerkt de disfunctie van het hart.
4. Oedeem - meestal gevonden op de benen als gevolg van stagnatie van bloed in de systemische circulatie, natrium- en waterretentie of verminderde nierfunctie. Het optreden bij kinderen gelijktijdig met oedeem van hematurie en hypertensie is kenmerkend voor glomerulonefritis, wat erg belangrijk is om te onthouden bij het stellen van een differentiële diagnose.
5. Visuele beperking - manifesteert zich in de vorm van wazig zien, het verschijnen van een sluier of flikkerende vliegen. Treedt op als gevolg van schade aan de bloedvaten van het netvlies.

Chronische arteriële hypertensie veroorzaakt schade aan de nieren met de ontwikkeling van nierfalen en de bijbehorende klachten van niergenese, die hieronder zullen worden besproken. Chronische hypertensie leidt ook tot de ontwikkeling van dyscirculatoire encefalopathie, die wordt gekenmerkt door een afname van geheugen, aandacht en prestatie, slaapstoornissen (verhoogde slaperigheid overdag, gecombineerd met slapeloosheid 's nachts), duizeligheid, oorsuizen en depressieve stemming.

Bij het verzamelen van een anamnese is het in de medische geschiedenis noodzakelijk om een familiegeschiedenis en de oorzaken van arteriële hypertensie bij naaste familieleden vast te leggen, het tijdstip van optreden van de eerste klinische symptomen te verduidelijken, let op bijkomende ziekten.

Hypertensieve crisis

Dit is een noodsituatie, die bestaat uit een sterke stijging van de bloeddruk tot hoge aantallen en wordt gekenmerkt door een sterke verslechtering van de bloedtoevoer naar alle interne organen, in het bijzonder vitale.

Het treedt op wanneer het lichaam wordt blootgesteld aan verschillende ongunstige factoren, het kan niet worden voorspeld, en daarom is ongecontroleerde hypertensie gevaarlijk. De urgentie van het probleem ligt ook in het feit dat bij het ontbreken van tijdige spoedeisende hulp een fatale afloop mogelijk is. Om spoedeisende zorg te verlenen, moet de patiënt direct naar het ziekenhuis worden gebracht, waar hij met medicijnen snel de bloeddruk verlaagt.

Studenten van medische instituten studeren eerste hulp bij hypertensieve crisis bij de afdeling Propedeuse Interne Ziekten en daarom kan een willekeurige voorbijganger het beste niet proberen te helpen, maar een ambulance bellen.

Diagnostiek

De drie belangrijkste diagnostische methoden waarmee u de aanwezigheid van hypertensie bij een persoon kunt bepalen, zijn:

1. Bloeddrukmeting,
2. fysiek onderzoek,
3. Opnemen van een elektrocardiogram.

bloeddruk controle

Meting van de bloeddruk wordt uitgevoerd met behulp van een speciaal apparaat - een tonometer, een combinatie van een bloeddrukmeter met een phonendoscope. Bovendien zijn er momenteel speciale elektronische apparaten die de bloeddruk en de hartslag meten en waarmee u bloeddrukindicatoren in het geheugen van het apparaat kunt invoeren.

medische geschiedenis

Diagnose van hypertensie omvat ook een onderzoek van de patiënt door een arts. De arts verneemt van de patiënt aan welke ziekten hij vroeger leed of momenteel lijdt. Risicofactoren worden beoordeeld (roken, hoog cholesterol, diabetes), plus de zogenaamde. erfelijke voorgeschiedenis, dat wil zeggen of de ouders, grootouders van de patiënt en andere naaste familieleden aan hypertensie leden.

Fysiek onderzoek

Lichamelijk onderzoek van de patiënt omvat in de eerste plaats de studie van het hart met behulp van een phonendoscope. Met deze methode kunt u de aanwezigheid van hartgeruis, veranderingen in karakteristieke tonen (versterking of, omgekeerd, verzwakking) detecteren, evenals het verschijnen van onkarakteristieke geluiden. Deze gegevens spreken in de eerste plaats over veranderingen in het hartweefsel als gevolg van verhoogde bloeddruk, evenals de aanwezigheid van defecten.

Elektrocardiogram (ECG)

Een elektrocardiogram (ECG) is een methode waarmee u veranderingen in de elektrische potentialen van het hart in de loop van de tijd op een speciale band kunt registreren. Dit is een onmisbare methode om in de eerste plaats verschillende hartritmestoornissen te diagnosticeren. Bovendien kunt u met het ECG de zogenaamde bepalen. hypertrofie van de wand van de linker hartkamer, wat typisch is voor arteriële hypertensie.

echocardiografie

Naast deze diagnostische methoden worden ook andere methoden gebruikt, bijvoorbeeld echocardiografie (echografie van het hart), waarmee u de aanwezigheid van defecten in de structuur van het hart, veranderingen in de dikte van de wanden en de staat van de kleppen.

arteriografie

Arteriografie, inclusief aortografie, is een röntgenmethode voor het onderzoeken van de toestand van de wanden van de slagaders en hun lumen. Met deze methode kunt u de aanwezigheid van atheromateuze plaques in de wand van de kransslagaders identificeren (coronaire angiografie), de aanwezigheid van coarctatie van de aorta (aangeboren vernauwing van de aorta in een bepaald gebied), enz.

dopplerografie

Dopplerografie is een ultrasone methode voor het diagnosticeren van de staat van de bloedstroom in de bloedvaten, zowel in de slagaders als in de aderen. Bij arteriële hypertensie controleert de arts allereerst de toestand van de halsslagaders en hersenslagaders. Echografie wordt hiervoor veel gebruikt, omdat het absoluut veilig is om te gebruiken en geen complicaties veroorzaakt.

Bloed samenstelling

Een biochemische bloedtest wordt ook gebruikt bij de diagnose van hypertensie. Allereerst blijkt het cholesterolgehalte en lipoproteïnen met hoge, lage en zeer lage dichtheid, omdat ze een indicator zijn van een neiging tot atherosclerose. Daarnaast wordt de bloedsuikerspiegel bepaald.

Bij de diagnose van hypertensie wordt ook een onderzoek naar de toestand van de nieren gebruikt, waarvoor methoden zoals een algemene urineanalyse, een biochemische bloedtest (voor het niveau van creatinine en ureum), evenals echografie van de nieren en hun schepen worden gebruikt.

Schildklier echografie

Echografie van de schildklier en een bloedtest voor schildklierhormonen. Deze onderzoeksmethoden helpen om de rol van de schildklier bij het veroorzaken van hoge bloeddruk te identificeren.

Hoe arteriële hypertensie te behandelen?

Een effectieve behandeling van hypertensie wordt gekozen afhankelijk van de ernst van de ziekte en het algehele risico van de patiënt op hart- en vaatziekten. Om dit risico in te schatten, houdt hij rekening met bepaalde factoren:

• leeftijd: 50 jaar voor mannen, 60 jaar voor vrouwen;
• familiegeschiedenis: plotselinge hartaanval of overlijden van een van de ouders (vóór 55 jaar bij mannen, vóór 65 jaar bij vrouwen) of beroerte vóór 45-jarige leeftijd, ongeacht het geslacht van de ouder;
• roken (of niet roken in de afgelopen drie jaar);
• suikerziekte;
• LDL-cholesterolgehalte boven 1, 60 g/l of LDL-cholesterolgehalte onder 0, 40 g/l;
• abdominale obesitas, nierfalen, gebrek aan regelmatige lichaamsbeweging of overmatig alcoholgebruik.

Algemene principes voor de behandeling van arteriële hypertensie thuis, die moeten worden gevolgd door alle volwassenen met hoge bloeddruk:

Bij een milde eerste graad van de ziekte worden niet-medicamenteuze methoden gebruikt:

• zoutinname beperken tot 5 g / dag (meer over goede voeding bij hoge bloeddruk vindt u in ons aparte artikel),
• normalisatie van het gewicht met zijn overmaat,
• matige fysieke activiteit 3-5 keer per week (wandelen, hardlopen, zwemmen, fysiotherapie-oefeningen),
• stoppen met roken,
• vermindering van alcoholgebruik,
• het gebruik van kalmerende kruiden voor verhoogde emotionele prikkelbaarheid (bijvoorbeeld een afkooksel van valeriaan).

Bij afwezigheid van het effect van de bovenstaande methoden bij de behandeling van 1 graad arteriële hypertensie, evenals patiënten met 2 en 3 graden hypertensie, schakelen ze over op het nemen van medicijnen.

Opgemerkt moet worden dat apotheken momenteel een breed scala aan verschillende geneesmiddelen aanbieden voor de behandeling van arteriële hypertensie, zowel nieuw als al vele jaren bekend. Onder verschillende handelsnamen kunnen preparaten met dezelfde werkzame stof worden geproduceerd. Het is vrij moeilijk voor een niet-specialist om ze te begrijpen.

Diuretica zijn de geneesmiddelen bij uitstek voor de behandeling van hypertensie, vooral bij ouderen. De meest voorkomende zijn thiaziden.

Bij de behandeling van arteriële hypertensie is het ook belangrijk om risicofactoren te corrigeren:

• antibloedplaatjesmiddelen - acetylsalicylzuur, worden gebruikt volgens indicaties,
• statines in aanwezigheid van atherosclerose - ook in afwezigheid van contra-indicaties;
• geneesmiddelen die de bloedsuikerspiegel verlagen bij diabetes.

Als het effect onvoldoende is, kan het nodig zijn om een tweede of derde medicijn toe te voegen. Rationele combinaties:

• diureticum + bètablokker
• diureticum + ACE-remmer (of sartan)
• diureticum + calciumantagonist
• dihydropyridine calciumantagonist + bètablokker
• calciumantagonist + ACE-remmer (of sartan)

Ongeldige combinaties:

• niet-dihydropyridine calciumantagonist + bètablokker (mogelijke ontwikkeling van hartblokkades tot aan de dood)
• ACE-remmer + sartan

Voor behandeling en onderzoek van hypertensie moet u een arts raadplegen. Alleen een specialist kan na een volledig onderzoek en analyse van de resultaten van onderzoeken een juiste diagnose stellen en een competente behandeling voorschrijven.

Waarom is hypertensie gevaarlijk?

Arteriële hypertensie is een van de belangrijkste oorzaken van ernstige CVS-pathologieën.

Ondanks het feit dat er momenteel een groot aantal antihypertensiva is waarmee u de bloeddruk op een adequaat niveau kunt houden, is de incidentie van hypertensieve crises en complicaties zoals hartfalen (HF) en nierfalen (RF), aorta en mitralisklepregurgitatie, hartaneurysma en aorta, MI (hartaanvallen), beroertes, enz. bij patiënten met hypertensie blijft extreem hoog.

Dit is voornamelijk te wijten aan het feit dat veel patiënten niet systematisch antihypertensiva willen nemen, in de overtuiging dat de hypertensieve crisis die zich bij hen ontwikkelde een enkele was en dat dit niet meer zal gebeuren.

Volgens statistieken krijgt van de patiënten die weten dat ze arteriële hypertensie hebben, slechts ongeveer 40% van de vrouwen en 35% van de mannen een medicamenteuze behandeling. Tegelijkertijd bereikt slechts 15% van de vrouwen en ongeveer vijf procent van de mannen de vereiste druk als gevolg van het systematische gebruik van antihypertensiva, het controleren van bloeddrukindicatoren en regelmatige bezoeken aan de arts en het opvolgen van zijn aanbevelingen.

Ondanks het feit dat arteriële hypertensie een van de beheersbare risicofactoren is voor de vorming van cardiovasculaire pathologieën, zijn dergelijke ongelukkige indicatoren te wijten aan het banale misverstand van de patiënt over de ernst van zijn diagnose, en bijgevolg aan het ontbreken van een serieuze en verantwoorde benadering van behandeling.

De meest voorkomende ernstige complicaties die optreden als gevolg van crises van hypertensieve oorsprong zijn:

• beroerte (ongeveer dertig procent van de patiënten);
• longoedeem (drieëntwintig procent);
• hypertensieve encefalopathie (16%);
• acuut hartfalen (veertien procent);
• hersenbloeding (vijf procent van de gevallen);
• ontleden van aorta-aneurysma (2, 5%), enz.

Opgemerkt moet worden dat bij gebrek aan adequate en systematische behandeling van hypertensie, van hart- en nierfalen binnen drie jaar na het lijden van een ernstige (gecompliceerde) hypertensieve crisis, 30 tot 40% van de patiënten sterft.

Een uitgebreide behandeling, een verantwoorde omgang met de gezondheid, het systematisch gebruik van medicijnen tegen arteriële hypertensie en de beheersing van de bloeddruk, zorgen ervoor dat deze angstaanjagende cijfers tot een minimum kunnen worden herleid.

Preventie van arteriële hypertensie

Voor mensen met een erfelijke aanleg voor arteriële hypertensie en gebukt onder risicofactoren, is ziektepreventie van groot belang.

1. Allereerst is dit een regelmatig onderzoek door een cardioloog en naleving van de regels van een goede levensstijl, die de ziekte van arteriële hypertensie zal helpen vertragen en vaak elimineren. Als u een voorgeschiedenis heeft van familieleden met hypertensie, moet u uw levensstijl heroverwegen en veel van de gewoonten en levensstijl die risicofactoren zijn radicaal veranderen.
2. U moet uw voedingsprincipes heroverwegen, stoppen met het eten van zoute en vette voedingsmiddelen, overschakelen naar een caloriearm dieet met een grote hoeveelheid vis, zeevruchten, fruit en groenten. Laat u niet meeslepen door alcoholische dranken en vooral bier. Ze dragen bij aan obesitas, ongecontroleerde consumptie van keukenzout, hebben een nadelige invloed op het hart, de bloedvaten, de lever en de nieren.
3. Het is noodzakelijk om een actieve levensstijl te leiden, meer te bewegen, afhankelijk van de leeftijd is dit ideaal voor hardlopen, zwemmen, wandelen, fietsen en skiën. Lichamelijke activiteit moet geleidelijk worden ingevoerd, zonder het lichaam te overbelasten. Vooral buiten sporten is nuttig. Lichaamsbeweging versterkt de hartspier en het zenuwstelsel en helpt stress te voorkomen.
4. Probeer een gunstige psycho-emotionele omgeving om je heen te hebben. Vermijd indien mogelijk conflicten, onthoud dat een verbrijzeld zenuwstelsel heel vaak het mechanisme voor de ontwikkeling van arteriële hypertensie activeert.
5. Stop met roken, de stoffen in nicotine veroorzaken veranderingen in de wanden van de slagaders, verhogen hun stijfheid, daarom kunnen ze de boosdoeners zijn van hoge bloeddruk. Daarnaast is nicotine zeer gevaarlijk voor het hart en de longen.

Zo kunnen we kort zeggen dat de preventie van arteriële hypertensie omvat regelmatige onderzoeken door een cardioloog, de juiste levensstijl en een gunstige emotionele achtergrond voor uw omgeving.

Voorspelling voor het leven

De prognose voor arteriële hypertensie wordt bepaald door de aard van het beloop (kwaadaardig of goedaardig) en het stadium van de ziekte. Factoren die de prognose verslechteren zijn:

• snelle progressie van tekenen van schade aan doelorganen;
• III en IV stadium van arteriële hypertensie;
• ernstige schade aan de bloedvaten.

Bij jonge mensen wordt een uiterst ongunstig verloop van arteriële hypertensie waargenomen. Ze hebben een hoog risico op een beroerte, myocardinfarct, hartfalen, plotselinge dood.

Met vroege behandeling van arteriële hypertensie en onder voorbehoud van zorgvuldige naleving door de patiënt van alle aanbevelingen van de behandelend arts, is het mogelijk om de progressie van de ziekte te vertragen, de kwaliteit van leven van patiënten te verbeteren en soms langdurige remissie te bereiken .